高額療養費制度（高額医療費制度）とは？
高額医療費制度の申請と限度額、計算方法..
私たちは、重い病気やケガなどで入院したり、治療が長引いたりすると「医療費が高額になるのでは…」と不安になりますよね。
でも、実は高額な医療費がかかった場合には、医療費の負担を軽くしてくれる制度があるのです。それが「高額療養費制度」と言われているものです。
高額療養費制度とは、私たちが加入している公的な医療保険の制度の1つになります。公的な医療保険というのは、健康保険のことです。具体的には、全国健康保険協会や健康保険組合、市区町村などが事務を行っています。
これら事務を行っているところを保険者と言います。自分がどの健康保険であるか、すなわち保険者が誰であるのかについては、健康保険証を見れば書いてありますので、ぜひ一度は確認してみて下さい。
高額療養費制度（高額医療費制度）とは
どのような仕組みなの？
健康保険では、医療費の自己負担額は年齢によっても違いますが、原則として3割と規定されています。
とはいえ、病気やケガなどで入院した時、治療が長引いたりした時、高額な治療を行った時は、3割といっても自己負担額が高額になり、かなり厳しいものとなってしまいます。
これでは、経済的に大きな負担になるだけでなく、精神的な不安にもつながっていってしまいます。
そこで、高額療養費制度では、このように自己負担額が高額となってしまった場合に、経済的な負担を軽減する目的で健康保険から支給することになっているのです。
具体的には、病院などの医療機関や薬局において、実際に支払った額が一定の金額を超えた場合に、その超えた金額が高額療養費として支給されます。
高額療養費（高額医療費）を計算するための条件とは？
いくら支給されるのかについて、高額療養費の計算をするには、色々な要件があります。これは高額療養費制度を上手く活用するポイントにもなりますから、しっかり押さえておいて下さい。
さて、高額療養費を計算する要件は、大きく分けると以下の4つです。
なお、この計算に含まれる費用は、健康保険で受診したときに負担した医療費に限られます。また、先進医療や食事代、差額ベッド代などは対象になりません。
■個人ごとに計算する
原則として、健康保険に加入している個人ごとに、負担した医療費に基づいて高額療養費を計算します。
■暦の月ごとに計算する
暦の月とは月の1日から末日までのことで、期間毎に計算します。各健康保険の保険者では、私たちが負担している医療費の額を確認する方法としてレセプトを利用しています。レセプトとは、病院などの医療機関が保険者に対して、医療費を請求するための請求書のようなものです。
このレセプトが暦の月単位であることから、これに合わせて高額療養費の支給も暦の月単位となっているのです。また、入院期間が月をまたいだ場合は、気をつけて下さい。
例えば、3月25日から4月5日まで入院した場合は、3月25日から3月31日は3月分、4月1日から4月5日は4月分、というようにそれぞれの月毎の計算となります。
つまり、1回の入院で自己負担限度額を超えていても、高額療養費に該当しない場合があるということです。
■医療機関ごとに計算する
原則として、同一の医療機関ごとに、負担した医療費に基づいて高額療養費を計算します。この場合の同一の医療機関というのは、ひとつの病院、ひとつの診療所という意味です。
また、外来診療については、平成22年3月の診療分までは、複数の診療科のある医療機関、いわゆる総合病院を受診した場合は、各診療科ごとに自己負担額を分けて高額療養費を計算していました。
これは、平成22年3月までは、外来診療について、レセプトが診療科ごとに発行されていたからです。ですが、平成22年4月からは、患者ごとに1枚の発行となったので、高額療養費制度が利用できる機会が増えました。
■入院と外来は別に計算する
前述した通り、健康保険の保険者は、私たちが負担した医療費の額を医療機関が発行するレセプトで確認しています。
このレセプトが入院診療と外来診療について、別々に発行されていることから、高額療養費についても入院と外来とは別に計算することになっているのです。
以上が高額療養費の4つの要件になります。これらは、高額療養費制度を利用していく上での基本になりますので、よく覚えておいて下さい。
高額療養費（高額医療費）の対象はいくらくらいから？
高額療養費制度は、医療機関や薬局で支払う自己負担額が「自己負担限度額」を超えた場合に、その超えた金額が支給されるというものです。自己負担限度額というのは、負担する医療費の上限額のことです。
具体的には、70歳以上と70歳未満の年齢とそれぞれの所得の区分によって、計算式が決められています。まず70歳未満の方の所得区分は、以下のようになっています。
■一般
・上位所得者にも低所得者にも該当しない人
■上位所得者
・健康保険組合・全国健康保険協会（旧政府管掌）加入者
→ 標準報酬月額53万円以上
・国民健康保険
→ 基礎控除後の基準総所得が600万円を超える世帯
■低所得者
・住民税非課税世帯
次に70歳以上の方の所得区分は、以下のようになっています。
■一般
・現役並みに所得者にも低所得者1、2にも該当しない人
■現役並み所得者
・健康保険組合・全国健康保険協会（旧政府管掌）加入者
→ 標準報酬月額28万円以上かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯
・国民健康保険
→ 住民課税所得が145万円以上かつ年収が夫婦世帯で520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯
■低所得1
・住民税非課税世帯で所得がない場合
■低所得2
・住民税非課税世帯で低所得者1を除く
なお、上記の所得区分は、大まかなものですので、詳細は加入されている健康保険の保険者に確認してください。
標準報酬月額とは？
会社員など健康保険組合、全国健康保険協会に加入されている人の所得区分は「標準報酬月額」によって決まります。この標準報酬月額というのは、健康保険料の額を決めるときに使う月給のランクのことです。
高額療養費（高額医療費）の具体的な計算方法は？
まず、70歳未満の人は、所得区分によって計算方法が以下のように分かれています。
■一般：80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％
■上位所得者：150,000円＋（総医療費−500,000円）×1％
■低所得者：35,400円
また、70歳以上の人は、以下のように、外来のみの場合と入院を含む場合とで計算方法が違ってきます。さらに、所得区分によって4つに分かれています。
■一般
・外来（個人ごと）：24,600円
・外来＋入院（世帯合算）：62,100円
■現役並み所得者
・外来（個人ごと）：44,400円
・外来＋入院（世帯合算）：80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％
■低所得1
・外来（個人ごと）：8,000円
・外来＋入院（世帯合算）：15,000円
■低所得2
・外来（個人ごと）：8,000円
・外来＋入院（世帯合算）：24,600円
事例で検討
ある70歳未満の人が入院したとします。所得区分は「一般」で、病院の窓口で支払う負担割合は3割です。この入院の公的な医療保険での支払い金額は1ヵ月30万円でした。この場合、高額療養費の金額はいくらになるのでしょうか？
まず、高額療養費を計算するには、総医療費を計算します。総医療費は、医療機関で支払った自己負担金を負担割合で割ることで、おおむね計算することができます。
↓
総医療費＝自己負担金÷負担割合
この場合の自己負担金は30万円で、負担割合は3割でしたから、以下のように総医療費は100万円になります。
↓
総医療費＝30万円÷3割＝100万円
次に、自己負担限度額の計算式に上記の総医療費を当てはめて計算します。事例の方は、70歳未満で所得区分は「一般」ですから、以下のようになります。
↓
自己負担限度額＝80,100円＋（100万円−267,000円）×1％＝87,430円
高額療養費は、自己負担限度額を超えた分となりますから、公的医療保険で支払った30万円から自己負担限度額の87,430円を差し引きます。
↓
高額療養費の金額＝30万円−87,430円＝212,570円
知らないと損をする高額療養費制度..
年間に数百万円かかる治療費であっても、この高額療養費制度を利用すると、数万円で済んでしまうのです。
特にがん治療の場合はそうです。おそらく普通のケースでは、病院の方で高額療養費制度があるということと高額医療をワンセットで説明してくれるはずです。
ですから、実際に高額医療となった場合に高額療養費制度を利用することはそれほど難しいことはないとは思います。
ただ、そうした高額医療を受ける前の人は、高額療養費制度のことを知らないと、「年間何百万円もかかるんだったら、やめておこうかな」と病院に行かず自己判断してしまう恐れもあります。
がん治療で抗ガン剤治療を行う場合、高額の医薬品が使われるのですが、これも実際には数百万円かかるものなのです。ですが、高額療養費制度を利用すると、月額4万円ぐらいで済んでしますケースもあるのです。ちなみに、先進医療は別です。
高額医療に関しては、一定程度の助成制度がありますから、知らないばかりに損をするということのないようにしたいですね。